RENSEIGNEMENTS SUR L’ASSURÉ(E) PRINCIPAL(E) Les champs indiqués par une * sont obligatoires. Nom (Obligatoire) الإسم العائلي (Obligatoire) Prénom (s) (Obligatoire) الإسم الشخصي (Obligatoire) Date de Naissance (Obligatoire) Sexe (Obligatoire)—Please choose an option—FémininMasculin Statut matrimonial—Please choose an option—CélibataireDivorcé (e)Marié (e)Veuf (Ve) Type de pièce d’identité* (Obligatoire)—Please choose an option—Autre (à préciser)Carte de réfugiéCARTE DE SEJOURCNIExtrait de naissancePASSPORT Autre(à preciser) (Obligatoire) Numéro de la pièce d'identité* (Obligatoire) Adresse de résidence Localité/Village/Quartier N° de téléphone* (Obligatoire) Catégorie socioprofessionnelle —Please choose an option—AgriculteurArtisansAutreCommerçantEleveurEmployé(e)EtudiantFemme au foyerIndépendant(e)OrpailleurPêcheursSans emploi Autre(à preciser) Groupe organisé d’appartenance Nombre de personnes à charge Organisme financeur PAIEMENT DES DROITS Montant(MRU) Mode de paiement *—Please choose an option—CASHMobile | Capture d'écran du reçu | Une vignette sous forme d'une image de 100x100 en format png ou jpeg Réçu Wilaya * Moughata Commune PHOTO ET DOSSIER DE L'ASSURE PHOTO * Une vignette sous forme d'une image de 100x100 en format png ou jpeg Documents à joindre à la demande en format PDF* | Si vous avez plusieurs feuilles A4, il faut numériser toutes les feuilles dans un seul fichier PDF et le joindre à la fiche d'adhésion Enregistrer la fiche